Nazwisko * Imię * PESEL* Ulica * Kod pocztowy * Miejscowość * Nazwa Poradni/Pracowni * —Proszę wybrać opcję—Poradnia EndokrynologicznaBadanie Echokardiograficzne PłoduBadania PrenatalnePoradnia Reumatologiczna dla DzieciPoradnia GenetycznaPoradnia Diabetologiczna dla DzieciPoradnia Gruźlicy i Chorób płuc dla DzieciPoradnia Kardiologiczna dla Dzieci Wybierz termin wizyty * Kod skierowania * Adres e-mail * Numer telefonu * Uwagi (opcjonalne) Pola z "*" są polami wymagalnymi * Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu w celach rejestracji do poradni/pracowni w Innowacyjnej Placówce Medycznej ul. Kupiecka 29, 62-020 Swarzędz, telefon: +48 577 077 150, NIP: 7773371765.
