Nazwisko *
Imię *
PESEL*
Nazwa Poradni/Pracowni *
Wybierz termin wizyty *
Kod skierowania
Adres e-mail *
Numer telefonu *
Uwagi (opcjonalne)
Pola z "*" są polami wymagalnymi
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu w celach rejestracji do poradni/pracowni w Innowacyjnej Placówce Medycznej ul. Kupiecka 29, 62-020 Swarzędz, telefon: +48 577 077 150, NIP: 7773371765.
